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購入日 例  2005/10/14

(注1)ユーザー番号がない時、不明のとき、登録内容の変更のときは必要事項を記入ください。
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法人での登録の時は、下の欄もご記入ください。
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連絡事項
必要事項をご記入後、確認ボタンを押してください。

※英数文字を入れる時は、必ず半角文字をご使用下さい。また、半角カタカナは使用できません。

確認のため、登録内容は自動的にご記入のメイルアドレスに送信されます。 メイルが不着の時にはこの登録は行われません。

登録内容の変更のときは商品名を入れる必要はありません。

複数の商品の登録は一度登録し、ブラウザーでこの画面に戻り再度登録ください。

いたずらや虚偽の目的でこの登録を行うことは、私文書偽造罪が適用になります。